五部門發(fā)文 公立醫(yī)院薪酬將這么發(fā)
2021-08-30近日，由人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委等五部門聯(lián)合印發(fā)的《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》對于大家最關注的三個問題“可以發(fā)多少？具體怎么發(fā)？錢從哪里來？”是否都給出了明確的答案？
8月27日，醫(yī)務人員翹首期待的薪酬制度改革政策終于官宣了。盡管大家知道，從文件出臺到政策落地仍然還有一個并沒有明確期限的等待，但依然十分關注。
從由人社部、財政部、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局五部門聯(lián)合印發(fā)的《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號，以下簡稱《指導意見》）看，大家總算比較安心了，因為涉及薪酬的主要部門都齊了。
那么，《指導意見》對于大家最關注的三個問題“可以發(fā)多少？具體怎么發(fā)？錢從哪里來？”是否都給出了明確的答案？依筆者看，是。
可以發(fā)多少？
一直以來，公立醫(yī)院的薪酬都是按照事業(yè)單位來確定的，醫(yī)院按照公益二類事業(yè)單位，因為工資財政沒有全額預算，醫(yī)院還有一定的自主權，但按政策，仍然有一個明確的總額限制，原則上不能突破，盡管很多地方管的沒有那么嚴格；而基層醫(yī)療機構，按照公益一類事業(yè)單位，由于實行財政全額供給，管的就嚴多了，超過總額就是違規(guī)。
因此，薪酬總額標準如何，個人最終能發(fā)多少，確實是大家比較關注的，盡管“兩個允許”說了好多年，但突破確實還很難。這次《指導意見》總算可以突破了。
《指導意見》提出，公立醫(yī)院薪酬制度改革主要包括五項內(nèi)容，其中第一項就是“合理確定公立醫(yī)院薪酬水平”，要求完善公立醫(yī)院薪酬水平?jīng)Q定機制。具體由誰確定？怎么確定？有哪些特殊安排？都一一說清了。
一是由誰確定？《指導意見》明確公立醫(yī)院薪酬水平由“人力資源社會保障、財政部門會同公立醫(yī)院主管部門”來確定。
二是怎么確定？《指導意見》指出，綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療行業(yè)特點和醫(yī)院財務狀況、功能定位、工作量、服務質(zhì)量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結(jié)果等因素，根據(jù)“兩個允許”要求，科學合理確定并動態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院的薪酬水平。
把這些因素綜合起來看，實際上就明確了確定公立醫(yī)院薪酬水平的基本原則，就是既要體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點，又要與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展協(xié)調(diào)，既要看醫(yī)院的功能定位、業(yè)務完成情況，特別是公益目標完成情況、成本控制、績效考核結(jié)果，還要考慮醫(yī)院財務狀況。
三是在對不同醫(yī)療機構確定薪酬水平時還要考慮四個具體情況。第一個是“傾斜”。《指導意見》提出，對高層次醫(yī)療人才聚集、公益目標任務繁重，承擔科研、教學任務以及需要重點發(fā)展的公立醫(yī)院或績效考核評價結(jié)果優(yōu)秀的公立醫(yī)院，以及中醫(yī)藥特色優(yōu)勢突出的中醫(yī)醫(yī)院，予以適當傾斜。
第二個是“不計入總量”。《指導意見》規(guī)定，各地可根據(jù)當年醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后，按照不同層級不同性質(zhì)醫(yī)院，根據(jù)“兩個允許”要求合理增加薪酬總量，不計入總量核定基數(shù)。
第三個是要“制定細則”?！吨笇б庖姟芬螅瑖倚l(wèi)健委、人社部、財政部、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局要共同制定關于醫(yī)療服務收入內(nèi)涵與薪酬制度銜接的有關辦法，指導各地抓好落實。
為什么要制定這個辦法，以筆者之見，實際上就是為了更好的落實“兩個允許”。“兩個允許”即：允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。
這第一個“允許”前面已經(jīng)說過，即根據(jù)“兩個允許”要求合理增加薪酬總量，不計入總量核定基數(shù)。
而后一個“允許”，即允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，需要明確兩個核心問題，一個是“醫(yī)療服務收入內(nèi)涵”，一個是“主要用于人員獎勵”，這里的“主要”到底是多大比例？如果簡單的去執(zhí)行，就與“嚴禁向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤”相沖突，因此如何解決好，有必要五部門聯(lián)合制定一個關于醫(yī)療服務收入內(nèi)涵與薪酬制度銜接的有關辦法。
第四個是“舉債”?！吨笇б庖姟芬螅员疚挠“l(fā)之日起，對于仍違規(guī)新增舉借長期債務的公立醫(yī)院，在該新增長期債務償還完畢前，嚴格控制醫(yī)院領導班子成員薪酬水平增長。而這次在這里提出這個要求，也許殺傷力是很大的。
具體怎么發(fā)？
對于具體怎么發(fā)？從《指導意見》看主要體現(xiàn)在改革任務的二、三、四三部分。
一、充分落實公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權。這一部分在給醫(yī)院充分放權的同時，確定了一個大原則，即在核定的薪酬總量內(nèi)，公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配。
而這里“可采取多種方式自主分配”，在《指導意見》里，給出了四種方式，即四個“可”：可繼續(xù)完善崗位績效工資制度，也可結(jié)合本單位實際，自主確定其他更加有效的分配模式?？商剿鲗嵭心晷街?、協(xié)議工資制、項目工資等靈活多樣的分配形式?？筛鶕?jù)不同崗位職責要求，自主設立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發(fā)揮各項目的保障和激勵作用。
最終實現(xiàn)一個改革目標，即：逐步建立主要體現(xiàn)崗位職責的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現(xiàn)。合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構，注重醫(yī)務人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，進一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益屬性。
而對于如何體現(xiàn)“有效激勵”，《指導意見》同樣提出五點要求，一是公立醫(yī)院內(nèi)部分配應充分體現(xiàn)醫(yī)、護、技、藥、管等崗位差異，兼顧不同科室之間的平衡，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業(yè)務骨干和作出突出成績的醫(yī)務人員傾斜，各地結(jié)合實際向人民群眾急需且專業(yè)人才短缺的專業(yè)傾斜，努力使綜合性醫(yī)院兒科、產(chǎn)科、急診科、感染科等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于醫(yī)院醫(yī)師薪酬平均水平。
二是內(nèi)部分配要充分體現(xiàn)知識、技術、管理等要素的價值，合理拉開收入差距，避免平均主義。
三是公立中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部分配要鼓勵使用中醫(yī)藥技術方法。四是適當提高低年資醫(yī)生的薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編內(nèi)外人員薪酬待遇。五是嚴禁向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤。
最后，對于公立醫(yī)院自主分配，特別提醒：制定的薪酬分配方案要充分發(fā)揚民主，廣泛聽取職工意見，并報公立醫(yī)院主管部門備案。
二、對醫(yī)院負責人薪酬激勵約束機制如何建立健全，《指導意見》也給出指導意見。
對于醫(yī)院主要負責人的薪酬水平，要求醫(yī)院主管部門會同人社、財政、醫(yī)保部門，根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展、相當條件人員收入水平、公立醫(yī)院考核評價結(jié)果、個人履職情況、職工滿意度等合理確定。
主要負責人薪酬水平應與其他負責人、本單位職工薪酬水平保持合理關系，可采取設定系數(shù)等方式合理確定其他負責人薪酬水平。建立健全醫(yī)院主要負責人薪酬分配激勵約束機制，短期激勵與中長期激勵相結(jié)合，注重對主要負責人的長期激勵，鼓勵對主要負責人實行年薪制。
三、《指導意見》特別強調(diào)健全以公益性為導向的考核評價機制。主要是制定并落實三個考核辦法。一是要求各地要根據(jù)國考文件精神制定科學的公立醫(yī)院考核評價體系，將醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等內(nèi)容納入考核指標。
綜合考慮職責履行、工作量、服務質(zhì)量、費用控制、運行績效、成本控制、長期債務、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等，定期組織考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院薪酬總量掛鉤。對考核不合格的，要適當核減薪酬總量。
二是要求公立醫(yī)院主管部門制定公立醫(yī)院主要負責人的績效考核評價辦法，綜合考慮工作責任、醫(yī)院管理的實際情況、醫(yī)院考核評價結(jié)果和年度目標、任期目標完成情況等，定期組織考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院主要負責人薪酬掛鉤。
三是要求公立醫(yī)院在主管部門的指導下按照國家有關政策制定內(nèi)部考核評價辦法，綜合考慮崗位工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、技術能力、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等，考核結(jié)果與醫(yī)務人員薪酬掛鉤。
錢從哪里來？
關于經(jīng)費來源，《指導意見》要求各地要拓寬深化公立醫(yī)院薪酬制度改革經(jīng)費渠道，給出了三個途徑。一是向改革要，這是最主要的。提出深入推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，推進全面取消藥品耗材加成、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務價格優(yōu)化、醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材使用監(jiān)管等改革，逐步提高診療、中醫(yī)、護理、手術等醫(yī)療服務收入在醫(yī)療收入中的比例，支持深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。
在確保收支平衡的前提下，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務支出的比重。
二是政府要給。《指導意見》提出，落實政府投入政策。盡管只有八個字，但正如常言道：字越少事越大。不久前印發(fā)的《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》在“落實投入責任”也很簡單，指出按規(guī)定落實政府對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃公立醫(yī)院的投入政策，落實對中醫(yī)醫(yī)院和傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院等?？漆t(yī)院的投入傾斜政策。
那么政府在公立醫(yī)院中的投入責任到底有哪些呢？2015年國務院印發(fā)的公立醫(yī)院改革文件里說的比較清楚，即：各級政府要落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農(nóng)、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等公共服務經(jīng)費。
落實對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院以及康復醫(yī)院等?？漆t(yī)院的投入傾斜政策。
盡管政策中并沒有對在職人員工資予以保障，但如果這六項政府投入責任都到位了，公立醫(yī)院生存與發(fā)展的負擔就會大大減輕。
除了財政投入到位之外，還需要必要的政策支持?！吨笇б庖姟芬?，對因規(guī)范開展藥品集中采購和使用而減少醫(yī)保基金支出的醫(yī)院，當年度醫(yī)保總額預算額度不做調(diào)減。
三是醫(yī)院要省?！吨笇б庖姟芬笠环矫驷t(yī)院應完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配醫(yī)保結(jié)余留用資金，主要用于相關人員績效，使其發(fā)揮作用。
另一方面，要求提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平，完善公立醫(yī)院收入中可用于工作人員收入分配的資金管理政策，實行全面預算管理，強化公立醫(yī)院成本管控，提高運營效率，更加注重內(nèi)涵發(fā)展、技術發(fā)展、水平發(fā)展、服務發(fā)展。
對于薪酬制度改革，醫(yī)務人員不能想的太美
薪酬制度改革本來難度就大，也是新醫(yī)改以來一直在提而沒有落實好的。
2009年3月印發(fā)的6號文件《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就要求改革人事制度，完善分配激勵機制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴格工資總額管理，實行以服務質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。
同時也提出，落實公立醫(yī)院政府補助政策。逐步加大政府投入，主要用于基本建設和設備購置，扶持重點學科發(fā)展，符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，對承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予專項補助，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機制。
2013年11月12日中國共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會第三次全體會議做出《關于全面深化改革若干重大問題的決定》也提出，加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。
2016年8月19日，全國衛(wèi)生與健康大會召開，會議提出，醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)周期長、職業(yè)風險高、技術難度大、責任擔當重，應該得到合理的薪酬，并提出“兩個允許”。此后人社部就落實全國衛(wèi)生與健康大會精神專門發(fā)文。
今年6月9日國務院常務會議召開。會議指出，廣大醫(yī)務人員守護著人民生命健康，在抗擊疫情中作出了突出貢獻。要深化公立醫(yī)院薪酬制度改革，保障醫(yī)務人員合理薪酬待遇，進一步調(diào)動醫(yī)務人員服務群眾積極性。
如今，國家五部委聯(lián)合印發(fā)的《指導意見》也只能說明在公立醫(yī)院薪酬制度改革方面又向前邁了堅實一步，但要看到實實在在的成果恐怕還有一個過程，也許正是考慮到這些，《指導意見》提出，堅持量力而行，全面貫徹過“緊日子”要求。做好政策宣傳解釋工作，合理引導醫(yī)院和醫(yī)務人員對薪酬制度改革的預期。
看來，打這一劑預防針也是非常必要的。因為，這類好事推起來本就很難，不僅僅因為缺能力更缺動力。
